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• 茅町町頭市左衛門㊞、脇年寄市兵衛㊞、百姓助右衛門㊞、同十右衛門㊞、他町役人連印
• 三島市
• 辰　11月
• 状
• タテ28.5、ヨコ168
• 1点
• 三島市郷土資料館
• 問屋場・町役場文書No.793
  請取人：御問屋、御年寄、御名主衆中
• 三島市郷土資料館

諸拝借多く困窮に付国役金上納困難、大中より上納願