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• 豆州君沢郡三島駅市ヶ原町町頭小西由右衛門
• 三島市
• 明治4年 ／ 1871年
• 竪
• タテ27.8、ヨコ18.2、丁数27
• 1点
• 三島市郷土資料館
• 問屋場・町役場文書No.873
  請取人：韮山県役所
• 三島市郷土資料館