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• 室町時代後期 ／ 永禄七年(1564)11月16日付
• 紙本墨書　白山牛王宝印紙　前書欠
• 縦28.1cm 横43.3cm
• １通
• 戸田甚平（忠重カ）宛

三河時代の家康から、配下の戸田甚平に出された知行充行状。もし、この約束に偽りがあった場合は、梵天・帝釈天をはじめとするあらゆる神仏の罰を蒙るであろうという文言を添えたもので、このような形式の文書を起請文、あるいは誓詞という。裏面には、「白山・印・龍宝」の５文字が墨刷りされ、朱の宝印３顆が捺されている。