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• 大久保出雲守領分豆州田方郡原木村三島宿助郷六拾四ヶ村惣代組頭要右衛門、他4ヶ村4名
• 三島市
• 文政3年11月 ／ 1820年
• 竪
• 1点
• 三島市郷土資料館
• 問屋場・町役場文書No.1263
  請取人：御取締御役人中
• 三島市郷土資料館